■对策：医生除必须考虑屈光度、角膜曲率等情况外，还要根据患者差异选择手术方式'

     “大夫，为什么手术后我的视力达到了1.2，反而看不清眼前的东西了，就连系鞋带都不利索了。”“为什么手术后视力提高到1.0，但天一黑，我的眼前会出现一片虚光。”这些疑问，是在全国各地接受角膜屈光手术感到自己的生活质量下降后，赴北京协和医院眼科要求“返工”的患者提出的。

      近来，该科准分子激光手术中心主任李莹教授发现，这样的患者越来越多，从去年年底至今不到半年的时间里就达到40位。她说，应大力宣传普及角膜屈光手术治疗的新理念——远视力好并不等于生活视觉质量高，评价角膜屈光手术质量的金标准是不但要达到预期的矫正视力，还要获得良好的生活视觉质量。

    “生活视觉”是前提

     李莹告诉记者，角膜屈光手术在全球开展了10余年，对于治疗近视、远视、散光等屈光不正眼病的有效性和可预测性都得到证实。我国目前能开展这类手术的医院、中心达800余家，2005年手术总量近60万台，越来越多的人通过手术治疗达到预期的矫正视力，解决了屈光不正给生活和工作带来的不便。但是，手术后达到的预期视力并不等于患者具有良好的生活视觉质量。

      所谓“生活视觉”，是指人们在生活和工作中所需要的视物能力。目前，临床上出现的影响生活视觉质量问题除了角膜感染、继发性角膜膨隆、角膜融解、角膜混浊、屈光回退、最佳矫正视力下降等明显的手术并发症外，主要集中在术后视觉的三个平衡——双眼平衡、白昼平衡和远近平衡的失调。

      双眼平衡失调即手术后单眼视力良好，而双眼视物困难，视觉疲劳，视物不平衡。如有的患者抱怨说，自己在屋里通过窗户看外面，窗户上的把手很清晰，但是窗户以外的东西就变成混沌一片，其原因主要是手术设计时忽略了主视眼。

      白昼平衡失调即手术后白天视力良好，但夜间视力明显下降，或者相反，其主要原因是角膜治疗光区设计要么偏小，要么忽略了患者瞳孔直径与角膜切削区大小的比例，还有的是因为机械切削深度偏深或者受术者角膜厚度和屈光度比例不均衡。

      李莹说，优良的准分子激光手术设备是做好手术的前提条件，但目前有些医院的刀头陈旧、刀片多次使用、质量差等问题还相当严重，会造成术后屈光度不稳定、屈光回退、过矫或欠矫、角膜散光等问题。另外，良好的手术环境和精湛的技术是完成好手术的关键因素。我国绝大多数医院、中心是按照规范化标准进行手术的，但也有个别医院患者的就诊和手术环境很差，甚至不具备完成常规手术的条件。此外，手术器械消毒不规范，缺乏严格无菌的操作理念，手术后角膜感染、重症角膜反应偶有发生，散发、群发病例都有，严重影响受术者的视觉质量。

      医师是决定手术成败的关键，我国目前从事准分子激光手术的医师和技术人员近1000人，其中有少数医技人员未经严格的学习和训练，遇到严重问题处理不当，致使患者术后最佳矫正视力下降、偏中心切削、角膜混浊、继发角膜膨隆等情况时有发生。

    个性设计是趋势

     李莹介绍说，由于个性化分析和手术设计是患者术后获得良好视觉质量不可忽视的重要环节，所以当前的发展趋势是以受术者个体为单位进行综合屈光状态分析，从而为受术者带来最佳生活视力的手术参数设计。医生除必须考虑屈光度、角膜厚度、角膜曲率、眼表情况外，还应考虑工作性质(远或近距离工作时间、夜间或白天工作、高空作业、运动强度)、性别、年龄等，依个体情况选择不同的手术方式。

      对于正在考虑接受角膜屈光手术的患者，李莹提出几点忠告，首先要全面了解手术的基本知识，了解医院、医生的技术实力、手术资质和手术质量。其次，要从自己的实际情况出发选择手术方式，不要单纯追求远视力。例如，对于年龄偏大、近视度数偏高，或者近距离阅读时间长的(如记者、编辑、文秘等)患者，可以留有部分近视屈光度，这样既不影响生活视觉质量，还可获得舒适的近视力。